胆总管结石胆囊位于右上腹,肝脏之下,主要作用是储存肝脏生成的胆汁,并且在人体需要使用的时候释放出来。胆汁的主要成份有胆固醇、水、盐、脂肪、蛋白质以及代谢产物(胆红素)。胆总管是将胆汁运送到十二指肠里帮助脂肪消化的管道。胆总管结石是胆囊里的物质在胆总管内沉积形成了类似石头一样的碎片,也可能是胆囊里的结石通过胆囊管落入胆总管内。结石的大小和数量是因人而异的。原因:胆汁中过量的胆固醇是胆汁形成结石最主要的原因,过量的胆红素或胆盐不足也是形成结石的原因,具体的成因目前尚不明确。目前已知的可能增加胆囊结石的因素有:1. 女性发生胆结石的可能是男性的2倍,尤其是怀孕期间、服用激素替代治疗以及服用避孕药物的女性2. 有胆结石的家族史3. 肥胖和超重4. 高脂、高胆固醇的饮食5. 过度节食和快速减肥6. 高龄(60岁以上发生胆结石的可能明显增加)7. 服用降胆固醇的药物8. 糖尿病症状:较小的胆道结石不一定会出现症状,一般都是在体检时发现,较大的胆道结石会造成胆道阻塞,从而引起胆管或胆囊的发炎,甚至引起肝脏和胰腺的发炎。症状主要包括:右上腹的疼痛(胆囊窝疼痛,疼痛一般能够持续30分钟至数小时),肩背部疼痛,右侧肩膀疼痛,恶心,呕吐,发热,皮肤、眼睛、尿色发黄。诊断:由于胆管结石症状与很多疾病相类似,因此需要更加明确的诊断方法。影响学的测试基本明确胆道内结石的位置和数量,主要方法有1. B超2. CT扫描3. MRI(MRCP为最主要的无创性检查手段)4. ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影):这种方式可以发现并且大部分情况下能够除去结石治疗:如果出现或曾经有过腹痛或其他症状的患者需要进一步治疗。1. 可以适当的使用止痛药和抗生素2. ERCP可以明确并且去除一部分结石从而减轻胆道梗阻的情况,在这个治疗过程中,一个内镜管道从嘴里进入到小肠里,并进行一系列的治疗。ERCP治疗之后,一般1~2月后需要进行腹腔镜胆囊切除术(如果可以成功,腹部仅需留下3~4个1cm左右的疤痕)。3. 有少部分患者需要进行开腹手术。(ERCP无法成功除去结石或者腹腔镜无法成功切除胆囊的患者)4. 部分胆总管结石的患者需要放置胆道支架,支架主要放置在胆道内(一部分可能进入肝内),用来降低因阻塞造成的胆道内高压。但患者病情好转后,身体条件允许的情况下可以取出支架进一步处理结石。预防:1. 限制脂肪和胆固醇的摄入2. 不要突然节食和快速减肥3. 维持健康的体重家庭护理:1. 出现症状可以适当服用止痛药止痛2. 如果曾经有过类似的症状则需要减少脂肪和胆固醇的摄入,少吃点肉类3. 到医院进行进一步的检查治疗4. 如果已经经过手术了,根据医生的医嘱照顾病人小贴士如果你已经明确存在胆管结石,当疼痛的频率增加或者影响到你的日常生活你需要去医院进一步诊治。如果疼痛长期持续不缓解(大于5小时),发热,出现恶心、呕吐,出现皮肤、眼睛、尿色发黄,分辨颜色变浅,那需要急诊治疗
胰腺癌是消化系统常见恶性肿瘤之一,其恶性程度高,预后差。该病的发病高峰为70-90岁,男女比例相近。胰腺癌的发病没有明确的病因,但存在相关危险因素,吸烟、高脂饮食、肥胖以及饮酒和胰腺癌的发病有相关性。同时,家族中有相关胰腺癌病史,其罹患该病的可能性也将大大升高。在肿瘤的分子水平研究中,提示p16基因和BRCA-2基因的突变与胰腺癌发病有关。1、临床表现 胰腺癌早期可无任何临床表现,随着肿瘤生长,可逐渐出现相关症状。根据肿瘤生长部位不同,可以大致分为胰头颈部癌、胰体尾部癌。前者最主要的临床表现为无痛性的黄疸,皮肤巩膜黄染,皮肤瘙痒,尿色加深如浓茶或酱油色,大便颜色变浅或呈白陶土样,为肿瘤侵犯胆管引起外压型梗阻所致。而后者主要表现为难以忍受的腰背部疼痛,呈束带样,多为肿瘤侵犯后腹膜神经丛引起。另一方面,胰腺既是人体内分泌器官同时也是外分泌器官,肿瘤的发生同时也会引起其内外分泌功能的受损,最为常见的便是新近出现的以2型糖尿病为主的内分泌功能异常,以及如脂肪泻、消化不良等外分泌功能受损表现。2、实验室及影像学诊断 肿瘤标记物CA199、CA125、CEA及胰腺癌胚抗原等被认为与胰腺癌有关,其中CA199是目前临床最常使用的指标。由于其它疾患如胆道系统的炎症、胆道的良性狭窄及胰腺炎等,CA199通常也会升高,因此其对胰腺癌诊断特异性并不高,仅作为一种辅助性诊断参考指标。 影像学检查是目前诊断胰腺癌的主要手段,包括腹部CT、MRI/MRCP、ERCP等。随着CT设备的不断发展,多排螺旋CT的广泛应用,腹部CT已经成为诊断胰腺癌的最主要的方法。其不仅能发现胰腺的占位性病变,还能行手术前的分期,评估手术的可切除性,为患者后续治疗提供相应的临床依据。而对于合并胆道感染的胰腺癌患者,ERCP不仅能应用于诊断,还可暂时性解除胆道梗阻,通常引流,缓解胆道感染症状,起到一定的治疗效果。 近年来随着EUS的兴起,EUS在胰腺癌的诊断中日益受到重视,可以作为腹部CT诊断的补充。同时对于无法行手术的患者,可以在EUS引导下行FNA取得细胞学、组织学的诊断证据,从而为放化疗做好准备。3、手术治疗 一旦确诊为胰腺癌,手术切除是唯一的根治方式。胰腺癌手术方式根据肿瘤生长的部位,可分为标准胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、胰腺节段切除术等。对于手术治疗,最为关键的是肿瘤的可切除性。由于大多数患者就诊时已属中晚期的肿瘤,因此切除率一直不高。另一方面,胰腺癌的手术创伤大、难度高,过去其手术相关死亡率普遍较高。但随着手术技巧的提高、医疗器械的改进以及围手术期治疗的完善,其手术相关死亡率已降至5%以内。对于胰腺头部肿瘤在术前影像学分期评估为可切除的情况下,应行标准的胰十二指肠切除术,切除范围包括胰头、十二指肠、胆囊、远端胃、胆囊管开口以下的远端胆管、近端空肠以及胰腺周围淋巴脂肪神经组织,继而重建消化道连续性,包括胆肠吻合、胃肠吻合和胰肠吻合。在有血管受侵的胰腺癌患者中,且术前影像学分期评估为可切除的,可以在标准的胰十二指肠切除术上联合受侵犯的血管一并切除,重建血管,目前也已得到广泛开展。因此,就目前而言,胰腺癌的手术切除率较前有了一定的提高。术后患者最常见的近期并发症为胰漏或胰瘘,同时由于切除了后腹膜的淋巴脂肪神经组织,将会引起不同程度的胃肠道功能障碍,例如顽固性腹泻、麻痹性肠梗阻等,继发性糖尿病也是术后常见的并发症,可能需要长期规范的胰岛素治疗。4、辅助治疗 对于手术后的胰腺癌患者,建议术后4至8周后常规行术后的放化疗治疗,在一段足够的全身化疗后续贯放化疗。目前一线方案为5-Fu或吉西他滨用于全身化疗同时进行局部放疗治疗。而对于无法行手术切除或者已有远处转移的晚期胰腺癌,同样应采用放疗+化疗的联合治疗方案,以期延长患者的生存周期。5、晚期胰腺癌的姑息和支持治疗 对于晚期患者,其治疗目的为预防并缓解痛苦,同时保证获得理想的生活质量。例如存在胆道梗阻的患者,可以行ERCP置入胆道支架、PTCD或开腹胆肠转流术治疗;由于肿瘤压迫或侵犯所致胃流出道梗阻,可行胃空肠转流术、经皮内镜下胃造口置管术或内镜下肠道支架置入术;肿瘤引起的严重腹痛,可行EUS或CT引导下的腹腔神经丛损毁术。 总之,对于胰腺癌,手术切除为唯一根治性治疗,再辅以术后的放化疗,是目前最为有效的治疗方案。相信随着医学进一步的发展,对胰腺癌研究的深入,胰腺癌必将为人类所攻克。
胆石症是最常见的胆道疾病,包括胆囊结石和胆管结石。胆囊结石也就是我们平常所说的胆结石,是指结石生成并存在于胆囊里的。而胆管结石是指存在于胆囊以外的胆道中的结石,它可以是自胆道中生成的,也可以是胆囊结石落入胆道的。成因:胆石症的成因至今还未明确,可能和胆汁的代谢成分异常,解剖结构异常或是细菌作用有关。胆石的成分也多种多样,包括胆固醇、胆色素、钙盐、黏蛋白等,不同成分的胆石,其形态和质地也各不相同。症状:胆囊结石发作时的症状主要为胆绞痛或上腹部疼痛,劳累或进食油腻食物后可诱发。胆绞痛的典型发作多表现为在15min或1h内逐渐加重,然后又逐渐减弱;约有1/3的患者疼痛可突然发作少数患者其疼痛可突然终止。如疼痛持续5~6h以上者,常提示有急性胆囊炎并存。约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或右肩头。胆绞痛发作时患者常坐卧不安。疼痛发作的间歇期可为数天、数周数月甚至数年,在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。当并发急性胆囊炎时,患者可有畏寒、发热,当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时,则寒战、发热更为显著。多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐,重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受,常表现为过度嗳气或腹部膨胀,餐后饱胀及早饱烧心等症状。胆管结石与胆囊结石的症状相似,但是当发生结石阻塞胆管时,会出现黄疸、高热甚至感染性休克、神智不清等表现,是外科比较凶险的急性症状。需要及时到医院就诊。诊断:主要依据临床症状表现、实验室检查和影像学检查,包括验血、B超、CT、核磁共振等。治疗:胆石症的治疗目的在于缓解症状,减少复发,消除结石,避免并发症的发生,如癌变等。胆囊炎、胆囊结石的手术治疗主要为胆囊切除术,目前绝大多数是腹腔镜下行胆囊切除术。一般情况下,急性发作期宜先行非手术治疗,待症状控制后3周到3月,再行选择性手术;如病情严重、非手术治疗无效,应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。对于胆管结石合并梗阻的患者,目前可以通过内镜下胆道引流或取石来治疗,也就是我们平常所说的ERCP(内镜下逆行胰胆管造影术)。特别是对于高龄体弱伴发多种内科疾病的患者,可以避免开腹手术治疗,明显降低治疗风险,改善预后。饮食原则:饮食风格:宜清淡,以少渣、容易消化的饮食为主, 调味品的选择:避免吃能够引起腹部胀气的食物与浓烈的调味品,以防胆囊的剧烈收缩而 造成急性发作。食用油:饮食应以植物油为主,因植物油有一定的利胆作用。调方法:膳食中食物宜采用蒸、煮、炖的方法为主,忌食过多的油炸、生冷、刺激性大 的食品。慎吃内脏:由于胆结石的形成与体内胆因醇含量过高有关,所以对动物内脏、肝肾、鱼子、蛋黄、肥肉等应严加控制和约束。多吃蔬菜水果:平时宜多吃些富含维生素的水果和蔬菜。姜类有促进胆固醇代谢的作用,可以常吃。肥胖的患者的注意:适量限制糖类和含糖量高的食物摄入,以利于减少脂肪的合成。
经内镜逆行胰胆管造影术(EndoscopieRetrograde cholangio pancreatography,ERCP),是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术。经过30多年的不断发展,现已成为诊断和治疗肝胆胰疾病不可缺乏的技术。凡胆总管结石、化脓性胆管炎、恶性胆道梗阻、假性胰腺囊肿等以往需外科治疗的病例,现在均可以通过内镜处理,疗效满意。由于其相对手术而言风险低,创伤小,住院时间短,得到了临床医生和患者的普遍接受,尤其为一些老年患者带来了福音。我院普外科ERCP组从上世纪90年代开展了这项技术以来,经过了长时期的临床实践和积累,不但在这领域中有其独特的见解外,更有从临床第一线总结的一整套操作规范和经验。病人来自全国各地,其中年龄最小的为14个月,最大的达到103岁,行ERCP病人数达到4000多例,其总不乏胆胰疾病中的疑难杂症和高危病例。我院各种器械齐备,ERCP操作室宽敞优美,结合指标达到国内领先水平。除拥有多名经验丰富的内镜外科和内科专家外,还参与上海市医学会ERCP学组的建设,在国内多家有影响的杂志上发表了近三十几篇的专业文章。我院ERCP成为集临床、教学、科研为一体的特色专业,同时也成为培养、培训专业ERCP专业人员的教学基地。
肝胆外科 胆道外科是近年来学科水准上升最快的亚专业,相继获得上海是重点科研项目、国家自然基金、863计划、973计划子课题等资助,强大的基础科研有力地推动了临床的发展,在胆囊癌手术及综合治疗方面建立了明显的特设和优势,从而在国内率先提出并制定胆囊(管)癌综合处理的临床规范。配备ERCP、腹腔镜、胆道镜等完整的肝胆外科诊治设备,对各类胆道疑难杂症以及胆管和胆囊恶性肿瘤的诊治有较深入的研究,每年完成各类胆道手术上千例。ERCP,即内镜逆行胰胆管造影,可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变,并可在内镜下行胆总管下端oddi’s括约肌切开、取石、置胆道支架等多项治疗,创伤小,在许多方面已替代了传统的外科手术。本科在国内较早地开创了ERCP联合腹腔镜治疗胆囊-胆总管结石的微创手术,至今,ERCP已完成了4千多例,最小患者为14个月,最大为103岁。在全国多个基层医院辅助开展ERCP等微创技术,培养了一批专业人才。胃肠外科 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,其发病率居消化道恶性肿瘤的首位,占全部恶性肿瘤的第3位。胃癌发病隐匿,初期无特殊症状,常和慢性胃炎以及胃溃疡相混淆,易误诊和漏诊。手术切除是胃癌治疗的主要和首选的治疗方案。现代胃癌的治疗是以手术切除为主的综合性治疗。胃肠外科是普外科最大的专业组,床位44张,每月手术量约60台,在胃癌治疗上,积累了丰富的经验,逐渐形成一套完整严密的治疗规范,在继承优良传统的同时,不断创新,手术操作规范、技术精湛,在无瘤操作及淋巴结清扫方面,得到国内外同行的赞许,是“十一五”国家科技支撑计划“胃癌综合治疗临床研究”的成员单位。每年胃癌手术达300余例,并发症少、术后生存时间长,术后生存率逐年提高,早期胃癌术后5年生存率达94%。在完成临床工作的同时,还开展了有关胃癌的基础研究工作,现已完成市级研究课题3项,发表论文30多篇。拥有教授、主任医师、硕士生导师2名,副主任医师3名,博士3名,硕士4名。胰腺外科 是上海交通大学医学院重点建设学科,近6年来,在常规胰十二指肠根治术基础上,成功地施行扩大的胰十二指肠切除术近40例,其中26例施行包括受侵血管(门静脉、肠系膜上静脉)在内的胰腺癌整块联合切除术。胰腺癌手术切除率达70.6%,根治性切除率达50%。获根治性切除者术后1、3、5年生存率分别达68.8%、26.7%和6.3%。局部进展期胰腺癌的根治性切除率和术后生存率已达到国内外先进水平。
1.消除恐惧感。ERCP是治疗您疾病的一种有效手段,虽然有一定的创伤,但能消除 或更大程度地减轻疾病所带来的痛苦,故请您尽量地放松心情。2.术前我们会使用多种药物来减轻您术中的疼痛和不适感。口服局部麻醉药时需要 慢地下咽,而不要一口吞下。待药物起效后我们才会进行治疗。3.治疗中始终保持您的体位,有利于操作顺利完成。4.内镜进入胃肠道时,是整个过程中最不舒服的环节,如您能积极配合,只持续几 分钟。但如您因难受而躲闪或扭动,只会让您遭受更长的痛苦不适,不仅增加操 作难度和时间,甚至会出现危险。5.在治疗过程中,有口水流出或出现恶心呕吐,请不要憋着或咽下,让它自然流出,以免呛咳。6.如能保持呼吸平稳、均匀,您的治疗将能更快更顺利地完成。 7.治疗中如有什么特殊情况,可用手示意我们。 治疗中您的体位 (俯卧位,头转向右侧,双手放在腰侧)
【摘要】 目的 评价金属内支架置入术在胃或十二指肠恶性梗阻治疗作用。 方法 从2002年10月到2004年11月,我们给24位因恶性肿瘤引起的胃或十二指肠梗阻的患者,在X线透视下,用内窥镜将金属内支架置入因恶性肿瘤引起的胃或十二指肠狭窄或梗阻部位。手术后随访1~24月。结果 24位病人的金属支架,均置入预定的部位。术后第一天进流质,第三天开始进半流质。在本组24例中,没有因为置入支架而起的穿孔、出血等并发症。在1~24月的随访期间,仅两例出现梗阻。没有发现金属支架移位。结论 在胃或十二指肠恶性梗阻部位,置入金属内支架,是一种安全有效的治疗胃或十二指肠恶性梗阻方法。 在一些医疗发达的国家或地区,越来越多的医生采用金属支架治疗胃肠道的恶性梗阻。我院普外科从2002年10月到2004年11月,采用消化道内支架置入术,治疗了24例因消化道恶性肿瘤引起的胃或十二指肠梗阻,现将结果报道如下。临床资料与方法1. 一般资料 本组24位患者中,男8例,女16例。年龄51~82岁,平均69.9岁。原发病为胃癌19例(吻合口复发11例)、胰腺癌4例,胆管癌术后1例,梗阻部位位于胃窦及幽门部9例,原手术吻合口处11例(毕Ⅱ式7例,毕Ⅰ式4例),十二指肠降部3例,十二指肠升部1例。除胰腺癌4例由肿瘤标志物及影像学诊断外,其余20例均有病理证实。入院时,所有患者均有上消化道梗阻的临床表现,如频繁呕吐、腹胀、体重减轻等。入院后,给予胃肠减压,每日引流量在600~2000ml。所有的患者多经胃镜或上消化道造影检查,明确梗阻的部位。2. 操作方法 经过2~4天胃肠减压等处理,给病人详细解释手术步骤,以及该手术的优缺点,在得到病人或其家属同意后,开始行金属内支架置入术。具体步骤如下:⑴用胃镜或十二指肠侧视镜插至梗阻近端,通过镜身工作通道插入造影导管,对着狭窄处注入38%泛影葡胺造影剂,X光透视下了解狭窄段范围。⑵插入超滑导丝通过狭窄段,造影导管在导丝的导引下达到空肠,抽出超滑导丝,沿导管进入超硬导丝至空肠,分别退出导管和内窥镜。⑶根据狭窄段情况选择合适长度的金属支架,释放后支架两端必须超过狭窄段2~3cm。如狭窄段为3cm,则需7—8cm支架。本组选用的支架为国产记忆合金网状内支架,长度6~12cm,最大直径2cm。将装有支架的推送器沿超硬导丝送至狭窄段,在X光透视下根据残留造影剂确定部位,最后释放支架。结果24例狭窄范围在2—6cm。24例金属支架均置入预定的部位。全组双支架有4例,因胰头癌所致阻黄置放胆道金属支架术后又出现十二指肠梗阻3例,1例同时置放双肠道支架,为胃癌术后复发,肿块浸润压迫输入襻和输出襻,两襻各置一枚支架。支架置入3天后,恶心呕吐消失率为23/24(95.8%),术后1月体重增加率为19/24(79.2%),再行胃肠减压率为0/24(0%)。1例一月后的随访时,进食后仍有呕吐,予钡餐造影,见造影剂进入小肠通畅,考虑为晚期肿瘤引起的消化道症状所致。所有患者术后第一天进流质,第三天开始进半流质,再观察两天后出院。出院时嘱咐患者少食纤维素多,质硬食物,宜细嚼,以免食物堵塞支架。9例在手术后有轻至中度的腹部不适或疼痛,没有使用止痛剂等药物治疗,2~3天后,自行缓解。无置入支架而引起的穿孔、出血等并发症。手术后随访1~24月,做上消化道稀钡检查,观察消化道通畅情况。21例随访,仅2例分别在手术后第6个月和第9个月出现梗阻。引起梗阻的原因为肉芽组织增生和肿瘤组织生长所致。X线摄片没有发现金属支架移位。引起胃十二指肠恶性梗阻的病变以胃癌、十二指肠癌、胰腺癌、肝胆或其他肿瘤浸润转移、胃肠吻合口肿瘤复发多见。患者往往有严重的呕吐,不能进食。对不能进行根治手术的传统方法是行胃肠短路手术或胃、肠造瘘术,但此时患者往往全身条件差,不能耐受手术或者不愿手术,只能靠胃肠减压和静脉营养维持生命,不但患者痛苦不堪,而且费用高。金属内支架姑息性治疗胃十二指肠恶性梗阻是在上世纪90年代初期,应用予临床。随着内窥镜技术的进步,特别是材料性能的提高,内窥镜下,金属支架治疗消化道梗阻,应用越来越广泛,临床效果也越来越好。和支架的完善,临床应用越来越普遍。在国内,2004年范志宁等治疗的16例也取得了满意的疗效。本组24例,经支架置入后梗阻症状迅速解除,恢复了进食功能,明显改善了患者的生活质量。本组24例均获成功,未发生穿孔、出血、支架移位等并发症,说明该治疗方法安全有效。我们认为,在实行内支架置入术时,先要行胃肠减压,必要时需高渗盐水洗胃,减少水肿。通过内窥镜插管,一定要超滑导丝先通过狭窄段,再导管跟进,切忌导管直接插入狭窄段,以免造成穿孔。特别是狭窄明显的病例,尤其注意要确认超滑导丝通过狭窄后,导管才能跟进。导丝可选用进口的斑马导丝有利于通过狭窄段。导管尽可能到达远的空肠段,这样能保证支架释放成功。退出超滑导丝,再换成超硬导丝到达空肠段,因为超硬导丝不易在胃内盘曲,又能在远端勾住肠段,不易滑出。分别退出导管、内窥镜。放置支架的定位,笔者习惯于根据X光透视下残留的造影剂和肠道气体定位。如困难,则可在注入造影剂时,在体表置一金属片位于狭窄段中点,放支架时,支架的中点置于金属片位置即可。支架的长度应超过狭窄段近远端各2~3cm,以防止肿瘤从两端长入。释放支架时要注意支架的回缩,避免完全释放后不到位。最后应让患者口服造影剂,观察支架的效果。对于一个有ERCP治疗经验的医师来讲,是很容易掌握以上要点,类似置放胆道金属支架的操作。胃十二指肠恶性梗阻置放金属内支架应严格掌握指征,避免让患者丧失肿瘤根治的机会。①术前B超、CT、MRI等或体检明确有远处转移,不能行根治性手术。②探腹术中发现肿瘤广泛浸润胃壁,无法行胃肠吻合短路术或短路术易发生吻合漏。③全身情况极差,或伴有严重的心肺等内科疾患,不能耐受开腹手术。④患者及家属拒绝开腹手术。具有以上情况之一才可考虑该方法。胃十二指肠恶性梗阻置放金属内支架治疗近期效果十分明显,但肿瘤的生长、浸润、压迫等发展仍将影响患者总体生活质量,使生存期缩短,故应在患者全身条件改善后,积极配合介入化疗、全身化疗或放疗,更有效地提高患者的生存时间。总之,采用金属内支架治疗胃十二指肠恶性梗阻安全、微创、见效快、并发症少,改善了患者的生活质量,提高了生存期,同时为临床医生增加了治疗胃十二指肠恶性梗阻的手段。
不用X线监测确保孕妇及胎儿安全近日,一位怀孕5个月的35岁高龄孕妇因右侧背痛收治到消化内科,当晚出现发热,寒颤,经检查诊断为“胆总管结石,急性胆道感染” ,白细胞升高,胆红素升高。这是胆道疾病的一个严重并发症,如不紧急处理很快会出现重度感染,休克,危及患者生命。常规治疗方法是行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取石,解除胆道梗阻。ERCP要在X线监视下操作,而且暴露X射线时间较长,对于怀孕妇女可能会造成胚胎异常而致孩子智力障碍,甚至造成流产或死胎。外科医师经集体会诊后,认为手术后伤口可能会因腹压高不能闭合,加上患者曾做过胆囊手术,手术如有粘连会加大手术难度,对孕妇和胎儿的风险也不言而喻。当患者家属了解整个病情后万分着急,生怕孕妇和胎儿生命有什么闪失,况且孕妇为高龄孕妇,如放弃这次生育机会,再次怀孕可能也存在一些不可知因素。在消化内科范建高主任的组织协调下,外科王雪峰副主任医师和消化内科汪余勤、汪保灿医师紧急协商讨论,大胆制订了在不用X线监视下为高龄孕妇植入胆总管支架,解决胆道梗阻,保证孕妇及胎儿安全的治疗方案。非X线监视下植入胆总管支架就相当于夜间行驶不开车灯,要求手术医生技术高超,在短时间内完成手术。在王雪峰和汪余勤两位内、外科医师的共同协作下,迅速,准确地成功插管,并在10分钟内完成整个手术操作。术后第二天,患者症状明显减轻,体温恢复正常,黄疸指数明显下降,母子平安无事。两天后这位孕妇痊愈出院。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是在内镜下经十二指肠乳头插管,是诊断和治疗胆道和胰腺疾病的一种微创技术,具有创伤小、病人康复快、并发症小、风险小、费用相对低等特点,在很多方面已代替外科手术治疗。近两年来新华医院已成功完成大量急诊重症和疑难ERCP操作,深受患者好评。Home | 免责声明 | 法律条款 | 网站地图 | 联系方法 | webmaster@xinhuamed.com.cn版权所有 上海交通大学医学院附属新华医院 制作:党委宣传科 沪ICP备06032584号CopyRight 2008 www.xinhuamed.com.cn 医院地址:控江路1665号 医院总机 65790000 邮政编码:200092
老伴庆生日http://xmwb.xinmin.cn/ 第B06版: 夜光杯
胰腺创伤(Pancreatic trauma)占腹部外伤的2%左右,其中5%由钝性伤所致,8%缘于锐性伤。胰腺创伤的临床表现隐匿,早期诊断困难,且病死率及并发症发生率极高,分别可达30%及45%[1]。因此,寻找及时、有效的早期诊断方法,做出正确的治疗决策对于改善患者预后具有重要意义。1 胰腺创伤的术前诊断单纯性胰腺损伤, 因无明显的症状体征, 早期诊断困难。血、尿淀粉酶和B超的敏感性及特异性较差。CT 可根据胰腺断裂、胰周液体潴留、肾前筋膜肥厚等表现做出诊断,但对于单纯的胰管系统损伤有一定的漏诊率。主胰管是否完整是影响胰腺创伤患者预后的最主要因素[2]。内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)作为一种微创介入技术,因其在胰管显影、胰管支架放置及引流等诸多方面的显著优势,已成为诊断胰腺创伤的金标准并在治疗中起重要作用。对于胰腺创伤的患者,ERCP的优势在于:①能早期、精确、直观地显示胰管的破裂处,最大限度地避免CT等影像学检查造成的漏诊;②能在术前、术中及术后运用,动态性好;③显影结果可指导治疗决策的实施。日本学者Takishima[3]通过回顾性病例研究,建立了基于胰管显影(ERP)结果的损伤分级标准(表1)。对于1级和2A级的患者可行保守治疗,而损伤达2B级的患者则需急诊引流手术;3级的患者已累及主胰管损伤,依据损伤部位在胰体尾部或胰头部,分别选择远端胰腺切除、胰十二指肠切除术或胰空肠Roux-en-Y吻合术。该分级方法能指导临床医师在最短的时间内完成胰腺损伤的定位诊断并制定进一步的治疗措施,以防止并发症的发生、降低病死率。尽管具有上述优势,但ERCP尚存一定的缺陷,包括:①急诊条件下,ERCP的并发症发生率较高,可达3%-5%,主要为胰腺炎;②创伤后十二指肠粘膜水肿的患者插管困难,约有10%的患者插管不成功或显影不充分;③极少数患者的显影结果与探腹结果不一致。④需要经验丰富的内镜医师进行手术。与ERCP相比,MRCP亦能显示主胰管及其分支的损伤情况,具有无创优势,适合解剖结构改变而使ERCP 插管难以完成的例如幽门旷置、十二指肠憩室化得患者,并能同时显示其他腹部脏器有无联合伤,但无法进行治疗性操作。近年来,对比增强超声(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)等新技术亦被用于胰腺损伤的诊断,但其敏感性及特异性尚待观察。表1 胰腺损伤的ERP分级标准[4]损伤分级显影结果治疗措施1级正常胰管非手术治疗2级胰管分支损伤2A 胰漏位于胰腺实质内非手术治疗2B 胰漏扩展至后腹膜腔需进行剖腹引流术3级主胰管损伤3A 主胰管损伤位于胰腺体尾部胰体尾部切除术3B 主胰管损伤位于在胰头部胰十二指肠切除术/胰空肠Roux-en-Y吻合术2 胰腺创伤的外科治疗2.1 手术治疗除无明显腹膜炎体征、未合并其它脏器损伤、血流动力学稳定且术前诊断未发现主胰管破裂的患者可考虑保守治疗外,其余患者均应积极地进行外科治疗。根据剖腹探查结果,结合美国创伤外科协会(AAST)的胰腺损伤五级分类法选择不同的手术方法。对于I、II级患者,即仅存在挫伤或裂伤,但未累及胰管、无组织缺损者可仅行引流手术。对于肠系膜上血管左侧的III级远端胰腺损伤累及胰管者,应行远端胰腺切除术,近端主胰管断端以不吸收缝线结扎,胰腺断端双层缝合关闭并用大网膜覆盖;而对于肠系膜上血管右侧的III级胰腺损伤者则行近侧端关闭,远端与空肠行Roux-en-Y吻合。IV级和V级的患者,损伤已累及胰头,应视是否合并十二指肠及壶腹部损伤进行手术。无合并损伤者,可行保留十二指肠的胰头切除术。胰十二指肠复合伤者,可选择十二指肠憩室化或幽门排外手术。十二指肠憩室化手术将十二指肠旷置,仅有胰液及少量胆汁通过,形成一个低压憩室,有利于十二指肠受损部位愈合。幽门排外手术可修补十二指肠创口,切开胃窦、阻断幽门、胃窦切口与空肠吻合。由于该术式操作相对简便,用时短,近年来有逐渐取代前者的趋势。胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)仅适用于累及壶腹部或胰管的严重胰头损伤、或胰头和十二指肠的毁损,失去血供的患者。PD的主要并发症为胰肠吻合口瘘,发生率达50%,术后死亡率高达30%-60%。有学者尝试运用单层吻合技术、捆绑式胰肠吻合技术等方法以降低吻合口瘘的发生率,取得了一定的效果。2.2 内镜在胰腺创伤中的治疗价值2.2.1 内镜在早期胰腺创伤中的治疗价值随着内镜技术及医用介入材料的发展,通过ERCP治疗胰腺创伤取得成功的病例报道已屡见不鲜。其核心理念是恢复胰管的完整性,减少或阻断胰漏,为进一步的治疗创造契机,降低治疗风险。经十二指肠乳头置入胰管支架(transpapillary stent, TPS)或留置经鼻胰腺引流(nasopancreatic drain, NPD)是ERCP治疗胰腺创伤的主要方法。支架或引流管可支撑并连接破裂的胰管,阻止胰漏的发生,以此加速裂口愈合,并降低胰管系统的内压。Kim等[4]报道了3例以TPS治疗主胰管破裂、胰漏局限于实质内的病例,所有治疗在损伤后24-96小时内进行,患者均恢复良好。Canty等运用相同方法治疗了2例儿童病例,术后11天顺利取出了支架。对于血流动力学稳定、胰管部分破裂尚可通过支架连接的早期单一胰腺创伤患者,及时进行TPS或NPD有时可避免急诊进行高风险的胰腺切除手术。我院曾以该技术治疗早期胰腺创伤患者5例,恢复均顺利。对于此类患者,我们在置入胰管支架的同时预防性置入胆管支架,这是由于胰腺损伤可能造成乳头水肿及继发性胆道梗阻和肝功能损害。TPS及NPD的主要并发症包括:①支架取出后的继发性胰管狭窄,其原因可能因创伤本身或支架引起,尚未明确。近年来有学者运用无末端内缘突起(unflanged inner end)的小直径(3-Fr或4-Fr)支架取代常规支架进行TPS。研究表明,该支架不仅更易自行排出,避免了再次行ERCP取出支架,还能有效降低术后胰腺炎及胰管狭窄的发生率;②支架堵塞:有研究发现堵塞几率与放置支架时间成正比;③支架移位;④十二指肠糜烂和感染。对于早期损伤的患者,TPS及NPD将胰管断裂两端桥连成功者的临床转归较好。目前,由于相关的病例报道较少,缺乏大样本的临床随机对照研究结论,对该技术的安全性及有效性尚待进一步的评估。2.2.2 内镜在治疗胰腺创伤迟发性并发症中的作用胰腺创伤的迟发性并发症主要包括慢性胰漏及胰腺假性囊肿。其中后者为限局化的富含胰酶的液体积聚,由非上皮性的囊壁包绕。持续存在的胰腺假性囊肿可致感染、脓肿形成、侵蚀周边血管引起出血、破入邻近脏器、压迫邻近器官等严重并发症,需及时引流。传统的引流手术包括外引流术、内引流术及胰腺部分切除术。目前,最常用的常规手术方式为囊肿空肠Roux-en-Y吻合术,属于内引流术,适用于各部位的囊肿,尤适于胰尾部囊肿。术后近期内最常见的并发症主要为消化道出血,也是术后导致患者死亡的主要原因。对于胃或十二指肠与假囊肿具有共同壁的病例,可在超声或CT引导下行胰腺假性囊肿经消化道穿刺引流,主要包括囊肿胃引流术和囊肿十二指肠造口引流术,成功率较高,总体并发症发生率较传统开腹手术显著降低,主要为消化道穿和出血。近年来,ERCP在治疗创伤后慢性胰漏及胰腺假性囊肿方面亦有进展。Lin[5]等学者报道了经内镜下经壶腹支架引流(Endoscopic transpapillary drainage, ETD)成功治疗AAST IV级胰腺创伤常规术后形成假囊肿的病例。另有文献报道经鼻胰腺引流(NPD)也能取得满意的疗效。但与该技术治疗早期创伤类似,继发性主胰管狭窄的发生率较高。综上所述,传统手术仍是治疗胰腺创伤的最主要方法,但包括内镜在内的新技术已显示出其在诊断敏感性、精确性及治疗微创性的优势,具有广阔的应用前景。对于胰腺创伤患者,进行及时、精确的诊断及风险评估,选择合适的治疗方法,才能最大限度地降低并发症的发生率,取得最佳的疗效。 [参考文献][1] Subramanian A, Dente CJ, Feliciano DV. The management of pancreatic trauma in the modern era. Surg. Clin. North Am. 2007; 87: 1515–32. [2] Wind P, Tiret E, Cunningham C, Frileux P, Cugnenc PH, Parc R. Contribution of endoscopic retrograde pancreatography in management of complications following distal pancreatic trauma. Am. Surg. 1999; 65: 777–83. [3] Takishima T, Hirata M, Kataoka Y etal. Pancreatographic classification of pancreatic ductal injuries caused by blunt injury to the pancreas. J. Trauma 2000; 48: 745–51.[4] Kim HS, Lee DK, Kim IW etal. The role of endoscopic retrograde pancreatography in the treatment of traumatic pancreatic duct injury. Gastrointest. Endosc. 2001; 54: 49–55.[5] Lin BC, Chen RJ, Fang JF, Hsu YP, Kao YC, Kao JL. Management of blunt major pancreatic injury. J. Trauma 2004; 56: 774–8.